〇診療記録の開示請求について
当院では佐倉厚生園病院が定める「診療情報の提供に関する指針」に則り、診療情報記録等の開示を
行っております。以下の内容を十分ご理解いただいた上で、開示申請のお申込みをお願いいたします。

〇開示内容
当院で診療を目的として作成され保管されている診療記録等（看護記録、検査記録、画像データ含む）
が対象となります。当院宛てに他院より提供された記録については開示できません。

〇開示申請することが出来る方
原則、患者様ご本人に限ります。ただし、患者様が死亡されている場合やその他、やむをえない
事由によりご本人が申請できない場合は以下の代理人による申請が可能です。
・患者様に法定代理人がある場合は法定代理人。
・診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人。
・患者様本人から代理権を与えられた親族又は患者様本人の判断能力に疑義がある場合、現実に患者様の
世話をしている親族及びこれに準ずる縁故者。

〇開示申請受付手順
1.受付窓口は医療サービス課医事係となります。
2.開示請求者のご本人確認をさせていただきます。（運転免許証やマイナンバーカード等の顔写真付の
身分証明書をご提示ください。ご本人以外からの申し込みの場合は住民票や戸籍謄本等のご本人との
関係性を証明できる書類の提示もお願いします。）
3.開示請求書を作成し、ご提出していただきます。また、必要書類も提出していただきます。
4.当院で申込書を受理した日から約2週間程度で当院担当者より請求者様へご連絡させていただきます。
ご連絡の際に開示日時、場所のご連絡をいたします。
担当医師の不在等、特別な理由がある場合には準備期間を延長させていただく事がございます。

〇開示費用について（税込）
開示等手数料：3,300円（1件につき）
診療記録要約書作成料：5,500円（1部につき）
医師面談料：5,500円（30分につき）
診療記録等の謄写料：21円（A4・白黒・1枚につき）※紙でのお渡しになります。
画像ファイル(CD）作成料：1,100円（1枚につき）

【お問い合わせ・窓口】
〒285-0025　千葉県佐倉市鏑木町320
公益財団法人日産厚生会　佐倉厚生園病院
医療サービス課　医事係　　　TEL：043-484-2161（代）
受付時間　9：00～16：00　(土曜・日曜・祝日・年末年始は除く）

(患者様用/医療連携課7-2）2025.4